Uma explosão ocorreu em uma das nossas instalações com duas fatalidades, dezenas de feridos e, infelizmente, uma das vítimas era o diretor do ativo.
Iniciamos uma investigação sobre o acidente e implantamos uma equipe de investigação.
Durante o trabalho, sofremos uma segunda explosão.
“Carambaaaa!! Onde eu errei? onde está a minha falha?”
A causa provável desses acidentes foi a explosão de produtos químicos reativos e instáveis quando os colaboradores tentaram drenar o líquido descaracterizado e quimicamente tratado a partir de equipamentos de gás natural (causa direta).
Ao aprofundarem-se, apontaram certas ineficiências nas nossas instalações, que não possuíam um sistema eficaz de gestão de segurança, não tinham processo formal de identificação de riscos e não tinham salvaguardas para evitar reações químicas inesperadas (causas contribuintes).
Não só a investigação se concentrou nas causas diretas, como deu ênfase à interação de questões sistêmicas interrelacionadas que eventualmente ajudaram nossa instalação a corrigir suas questões de segurança.
Sua definição de escopo é multifacetada: eles tentam abordar variáveis explicativas de causalidade de acidentes, juntamente com as mudanças sistêmicas.
Investigadores de acidentes treinados têm uma visão de sistemas, na qual sua prioridade reside em enfatizar todos os fatores que influenciaram o evento ao invés da ação ou componente de uma única pessoa.
Em palavras simples, os treinamentos os ajudam a recomendar duas abordagens: uma delas são as medidas propostas necessárias como consequência das aulas.
Já a segunda, é a integração proativa da gestão de riscos para riscos e riscos identificados a partir de avaliações de risco, e outras técnicas. Isso ajuda a tomar melhores medidas preventivas, melhorando o sistema de feedback organizacional.
Nos acidentes aparentemente simples, melhores perguntas durante a investigação revelam condições que estão abertas à correção.
O ‘medo de relatar’ nos funcionários pode prejudicar a comunicação e afeta os processos de feedback em todos os níveis.
Investigadores treinados buscam informações dos trabalhadores sobre sinais fracos e de deriva, com perguntas como:
“Seu sistema parece instável?”
“Você está notando uma série de eventos que podem indicar um problema maior?”
“No seu cenário regular de trabalho, você ou seus colegas de trabalho encontraram alguma situação surpreendente?”
“Explique o processo completo de execução de uma tarefa”
Tais questões compensam o impacto do viés de retrospectiva. O aprendizado de acidentes é iniciado em torno do trabalho normal e ações seguras dos funcionários se desdobram à medida que avançamos.
Além disso, trata-se de uma mudança sutil de “dizer aos trabalhadores como prevenir” para “trabalhadores que ajudam na melhoria do sistema” (questões que causam acidentes).
Dá-se ênfase ao aprendizado das causas básicas para formular ações corretivas.
Investigadores treinados influenciam ainda mais as atividades regulares de segurança, como sessões de pré-planejamento, perguntas após o trabalho, inspeções de segurança de rotina, análise de perigos no trabalho e relatórios de quase acidentes.
O pessoal da EHS ganha novas perspectivas para suas respectivas tarefas.
As investigações os ajudam a visualizar as múltiplas consequências nas quais um erro pode resultar.
De certa forma, esses pesquisadores treinados incentivam a gerência a responder a uma falha de maneira positiva e produtiva.
Eles ajudam a salvar as indústrias de custos maiores, comunicando problemas complexos no “ponto final”.
É necessário integrar o QSMS-RS & Sustentabilidade em todos os aspectos do negócio, no entanto, não se deve esquecer que aprender com os acidentes é um processo contínuo.
Junto do seu foco principal em procedimentos e conformidade, os treinadores podem passar para uma colaboração mais substantiva com os trabalhadores que os ajudam a identificar:
Avarias operacionais!
Atividades de alto risco!
Desvios operacionais, processuais e de controle de riscos que pode aumentar o risco de impacto socioambiental de maneiras difíceis de reconhecer!
Estamos juntos!
